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辛凉轻解法在温热病治疗中的应用
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发布时间:2015-02-05 浏览数:1976

辛凉轻解法在温热病治疗中的应用

北京中医药大学  刘景源

辛凉轻解法,是叶天士在《叶香岩外感温热篇》提出的温热病卫分证的治法。他在该篇第2条中说:“在表,初用辛凉轻剂。”这句话虽然讲的是剂型,实际上是讲治法,就是说,外感风热邪气侵袭体表,要用辛凉轻解的药物组成方剂,辛散、凉清、轻宣,以疏风清热,透邪外出。

肺系的病变,有表里之分。所谓肺系,包括体表的口、鼻、皮毛与手太阴肺经,这些部位的病变属肺系的表证,即卫分证;肺系当然也包括肺脏,其病变则属肺系的里证,即气分。

风热邪气袭表,首先导致卫分证,病在手太阴肺系的表层,导致卫外失司,或肺失宣降。卫外失司证,病位在皮毛,以发热,微恶风寒为主症;肺失宣降证,病位在手太阴肺经,以咳为主症。二者虽然都属卫分证范畴,治疗都要用辛凉轻解法,但因其证候有异,所以治疗也应有所区别。吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》中,遵循叶天士辛凉轻解的治法,制“辛凉平剂银翘散”与“辛凉轻剂桑菊饮”二方以传世,至今仍有效地指导着临床实践。

一、辛凉平剂银翘散在风热外袭,卫外失司证治疗中的应用

1.银翘散的主治证及其病机

银翘散一方,出自清代吴鞠通所著的《温病条辨》一书,是治疗温病初起,风热邪气侵袭体表,导致卫外失司证候的代表方剂。因其价格低廉,疗效良好,临床使用率颇高,至今更被制成多种剂型广泛用于临床。但近年来在临床应用中,对其疗效也存在疑议。究其原因,多是因为煎法、服法不当以及剂型不符等原因所致,现谨就临床体会谈谈个人看法。

银翘散主治温热病初起,风热外袭,卫外失司的卫分证候。关于这个证候的临床表现,《温病条辨·上焦篇》第3条说:“太阴之为病,脉不缓不紧而动数,或两寸独大,尺肤热,头痛,微恶风寒,身热,自汗,口渴,或不渴而咳,午后热甚者,名曰温病。”

这一条是上焦“太阴温病”卫分证的提纲,论述太阴温病卫分证的临床表现。“太阴之为病”,是指温病初起,风热邪气侵袭人体上焦而导致的上焦温病中的太阴病,病变部位在手太阴肺系。“脉不缓不紧而动数”,是与伤寒病相鉴别。《伤寒论》说:“太阳之为病,脉浮,头项强痛,而恶寒。”说明伤寒表证见浮脉,伤寒病中的太阳中风证脉浮而缓;太阳伤寒证脉浮而紧。上焦太阴温病的脉象既不缓,又不紧,而是“动数”,说明是热证。究竟是表热证还是里热证?从文义来看,既然是与中风、伤寒相鉴别,当然是表热证,所以其脉象应当是浮而数,其病变部位在肺系卫分的皮毛部位。因为风热邪气袭表,病在上焦肺卫,而两手寸脉候上焦病变,所以可见两手寸脉搏动幅度大,就是条文中所说的“两寸独大”。热邪在上焦,在表,所以见上肢肘以下至腕部的皮肤发热,称为“尺肤热”。风热上犯清窍,气血逆乱,所以头痛。风热袭表,肺气失宣,卫外失司,则见微恶风寒。正邪相争,功能亢奋,则体温升高而见身热。其身热与微恶风寒并见,可以作为诊断卫分表热证的主要依据,是必有症,也就是主症。自汗,是热邪开泄皮毛,逼迫津液外泄所致。热邪易伤津液,在表证阶段,伤津较甚则口渴,伤津轻则不渴。可见,口渴与不渴在本条是或有症,也就是兼症。如果风热袭表,导致肺气不利,宣降失常,气逆而上,也可以出现咳的症状,但也属兼症。“午后热甚”,是因为午后阳明经气主令,阳明为多气多血之经,其气血充盛,正气抗邪有力,正邪激争而功能亢奋,因而使体温更高。

上述临床表现,条文中称为“名曰温病”,确切地说,应当称为太阴温病卫分证,按八纲辨证属表热证。因为这一条是“太阴温病”的提纲,所以吴鞠通重点讲临床表现而未列出方剂,具体治法应当与第4条联系起来分析。

《温病条辨·上焦篇》第4条说:“太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之;但热,不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟,不在此例。”

吴鞠通在本条分注中说:“按:仲景《伤寒论》原文:太阳病(谓如太阳证,即上文头痛、身热、恶风、自汗也),但恶热,不恶寒而渴者,名曰温病,桂枝汤主之。盖温病忌汗,最喜解肌,桂枝本为解肌,且桂枝芳香化浊,芍药收阴敛液,甘草败毒和中,姜、枣调和营卫,温病初起,原可用之。此处却变易前法,恶风寒者主以桂枝,不恶风寒主以辛凉者,非敢擅违古训也,仲景所云不恶风寒者,非全不恶风寒也,其先亦恶风寒,迨既热之后,乃不恶风寒耳,古文简质,且对太阳中风热时亦恶风寒言之,故不睱详耳。盖寒水之病,冬气也,非辛温春夏之气不足以解之。虽曰温病,既恶风寒,明是温自内发,风寒从外搏,成内热外寒之证,故仍旧用桂枝辛温解肌法,俾得微汗,而寒热之邪皆解矣。温热之邪,春夏气也,不恶风寒,则不兼寒风可知,此非辛凉秋金之气不足以解之。桂枝辛温,以之治温,是以火济火也。故改从《内经》‘风淫于内,治之辛凉,佐以苦甘’法。”

“桂枝汤方

桂枝六钱  芍药(炒)三钱  炙甘草二钱  生姜三片  大枣(去核)二枚

煎法、服法,必如《伤寒论》原文而后可。不然,不惟失桂枝汤之妙,反生它变,病必不除” 。

这一条论述太阴温病卫分证的证治,其原意是:风温、温热、温疫、冬温这四种温病,初起在手太阴肺卫阶段,如果有恶风寒的症状,用桂枝汤治疗;如果只发热,不恶寒,而且口渴者,用辛凉平剂银翘散治疗。温毒、暑温、湿温、温疟这四种温病有其特殊性,所以治法与此不同。

温病是因温热邪气而致病,如果用辛温药物治疗,势如抱薪投火,必然助热劫阴,反而加重病情。古人说“桂枝下咽,阳成则毙”,可见桂枝剂尤其不能用于温病。本条提出治疗温病用辛温解表之剂桂枝汤的说法,存在很大问题,而且在方中桂枝用量达六钱之多,比《伤寒论》原方增加了一倍,因此颇遭后世医学家的非议。吴氏把桂枝汤作为全书第一方的理由,他在《温病条辨·卷四·杂说·本论起银翘论》中说:“本论第一方用桂枝汤者,以初春余寒之气未消,虽曰风温(系少阳之气),少阳紧承厥阴,厥阴根乎寒水,初起恶寒之证尚多,故仍以桂枝为首,犹时文之领上文来脉也。”这种说法实质上是自相矛盾的,既然是“初春余寒之气未消”,“初起恶寒之证尚多”,就应当属伤寒的范畴而不是温病。如果是风温,就是感受风热邪气致病,应当用辛凉轻解法,而桂枝汤断不可用。吴氏把桂枝汤列为《温病条辨》第一方,并加这段说明,并非他不懂伤寒与温病的区别,也不是他真的主张以桂枝汤治疗温病,而是违心之说,其中有难言之隐。在当时的历史条件下,医家多推崇《伤寒论》,治疗温病也多用伤寒之法,温病学派作为不同于伤寒学派的一个新体系而出现,在当时还没有被广泛接受。所以,吴鞠通迫于医界偏见的压力,在倡导温病学说的时候,也不得不借推尊伤寒学派之名而行标新立异之实。究其本心,他对太阴温病初起的治疗,是力斥辛温发汗而主张用辛凉之剂的。他在银翘散方论中明确地指出:“温病忌汗,汗之不惟不解,反生他患。盖病在手经,徒伤足太阳无益;病自口、鼻吸受而生,徒发其表亦无益也。”而且他在“本论起银翘散论”中也明确地指出:“本论方法之始,实始于银翘散。”可见《温病条辨》第一方用桂枝汤是假,而用辛凉平剂银翘散是真。综观全书,前后对照,反复推敲,就可以知道他的本意。虽然如此,但对初学者来说,对吴氏的用心是很难一目了然的,往往容易被他迷惑,因而误人非浅,这不能不说是《温病条辨》一书中的一大缺憾。《伤寒论》第6条说:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。”吴氏在本条分注开头就说“按:仲景《伤寒论》原文:太阳病,但恶热,不恶寒而渴者,名曰温病,桂枝汤主之。”吴氏所引的既不是《伤寒论》原文,更在文中多加了“桂枝汤主之”一句,对吴氏这种篡改经文的作法,叶霖说他:“售奸欺世,莫此为极。”这种评价虽然未免过于苛刻,但也确实指出了问题的实质。

再者,本条中提出的“但热,不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之”,也存在着较大问题。从临床实践中来看,“但热,不恶寒而渴者”是里热证,应当用清热法,而不能以辛凉平剂银翘散解表清热。吴氏之所以执此说法,是为了强调伤寒与温病的区别主要在于恶寒与否。其实温病初起也不是绝对不恶风寒,只是与伤寒相比较来看,伤寒初起恶寒重,发热轻;温病初起发热重,恶寒轻。吴氏在本条中强调 “初起恶风寒”与“但恶热,不恶寒而渴者”,实际上是矫枉过正的偏执之见。综观其上下文,应当是把本条与第3条结合起来,第3条所说的“太阴之为病,脉不缓不紧而动数,或两寸独大,尺肤热,头痛,微恶风寒,身热,自汗,口渴,或不渴而咳,午后热甚者”,应当用“辛凉平剂银翘散主之”。

把第3条与第4条相联系并从临床实践来看,外感风热邪气侵袭肺卫,导致卫外失司的证候,其临床表现是:发热,微恶风寒,无汗或汗出不畅,头痛,或咳,口微渴,舌边尖红苔薄白,脉浮数。

分析其病机,发热,是因为邪气侵袭到体表,正气就必然要调动到体表来驱邪,就如同敌人打到哪里,就要往哪里派兵反击一样。因为正气与邪气都集中在体表,正邪就相争于表,从而使体表的功能亢奋,具体表现就是体温升高而出现发热。因为是病变初起,邪气侵袭的部位表浅,邪浅病轻,正气与邪气斗争并不很激烈,所以发热不重,热势不很高,一般是中等度的热,体温在38℃左右。微恶风寒,是因为体表有风热邪气。风热虽然是阳邪,可以开泄腠理,但是腠理虽然开泄了,阳气向外宣发却并不通畅。这是因为邪气要向里进,阳气要向外发散,这样正气与邪气就在体表相争,阳气向外宣发就受到了阻碍,这种情况称为表郁。由于邪郁于表,体表的气机不畅,阳气的宣发受阻,所以病人体表的阳气不足,就出现了轻微的恶风寒症状。温病初起的恶风寒与太阳伤寒初起比较要轻得多。因为伤寒初起是寒邪束表,阳气内闭,不能宣发到体表,这种情况称为表闭,所以病人自觉恶寒重。风温初起不是表闭,而是表郁,阳气向体表宣发虽然受阻,但并不是完全闭于里,体表的阳气虽然不足,但并不像伤寒初起那样严重,所以恶寒轻而发热症状更为突出。温病初起邪袭肺卫,既可以无汗,也可以有少量汗出,这是因为,病人感受的是风热邪气,风热邪气与正气相争,使功能亢奋,体温升高,所以津液被热邪蒸发而随着阳气向体表调动,就可能有汗。如果热势不重,蒸发津液的力量不大,也可能无汗。这种病人表气虽然不通畅,腠理却并不完全闭塞,津液能够渗出到体表,所以虽然无汗但皮肤并不干燥,是潮润的。总的来说,这种病人的特点是有汗也不会是大汗;无汗皮肤也不会干燥,而是潮润的。头痛,是风热上攻所致。因为风与热都是阳邪,这两种阳邪都主升,风热阳邪上攻,就逼迫气血上行,使气血壅滞在头部,头部充血,所以头部的经络就不通畅,不通则痛,就出现头痛。因为病人有汗,所以身痛不明显。咳,是由于表有邪气,肺的宣发肃降功能障碍,肺气上逆所致。在生理状态下,肺气的运行一方面是向上、向外,通过鼻子来呼吸,与自然界进行气体交换,这就称为肺主宣发。一方面是向内、向下,这就称为肺主肃降。这种病人因为有邪气郁在表而出现表郁,肺的宣发功能不正常,肃降功能也就不正常。这就如同只开门而不开窗,空气就不能对流,把门窗一起打开,空气就对流了一样。所以肺的宣发功能失常,肃降功能也就失常了。肺气向外宣、向下降都受阻,它就只能向上去,这是形成肺气上逆的机理。肺气向上是不是都称为上逆呢?不是。在正常的生理状态下,肺气既向表宣,又向上宣,所以才能司呼吸。既向内行,又向下降,所以才能通调气机和水道。肺气的宣发与肃降功能是相辅相成,对立统一的整体调节功能。在这种生理状态下,肺气向上是正常的生理功能,不能称为上逆。在邪袭肺卫的情况下,由于表有风热邪气,使肺的宣发与肃降功能受阻,向体表宣发与向内、向下肃降的道路不通畅了,就只能向上行,气流向上来得多了,呼吸道就不通畅了,这才是肺气上逆。由于肺气逆而上行,冲击了呼吸道,就出现了咳声。口微渴,是次要症状。温病初起由于风热两种阳邪耗伤津液,可以出现口干、口渴。但是邪气在表,损伤津液并不严重,所以口渴程度轻微,也可能不渴。舌边尖红,是因为舌尖属上焦,邪在上焦,气血充塞在属上焦的舌尖部,所以舌边尖部呈红色。因为邪气在表而未入里,所以舌苔无变化,仍呈薄白苔。脉浮,是因为邪在表,气血就要调动到体表来抗邪,所以使脉浮在皮毛,轻取即得。脉数是因为有热,热邪鼓动气血,使气血运行加快,而导致脉搏跳动频数。

风热外袭,卫外失司证与太阳伤寒证初起的鉴别点是:太阳伤寒证初起是恶寒重,发热轻。因为寒主收引、主凝滞,使皮肤、肌肉、血脉收引,血液凝滞,而致气血不通,不通则痛。所以病人头痛、身痛、腰痛、骨节疼痛,全身各个部位疼痛很严重。温病卫外失司证是发热重,恶寒轻,而且只表现为头痛,身痛并不严重。再一点,太阳伤寒证是表闭,所以无汗,温病卫外失司证是表郁,所以可见有汗。太阳伤寒证初起脉浮紧,象牵绳转索一样。那是因为寒主收引、主凝滞,经脉收缩,血液凝滞,以致血液运行发生障碍,所以脉象有转索样的紧急感。温病卫外失司证是数脉,脉不紧。温病卫外失司证与伤寒的太阳中风证更需要鉴别:从病因来讲,太阳中风证是外感风邪。既然是外感风邪,为什么把它列入伤寒的范畴呢?是因为它以风邪为主而又夹寒邪。太阳中风证与太阳伤寒证相比较,太阳伤寒证是寒邪,太阳中风证是以风邪为主又夹寒邪。温病的病因是热邪为主而又夹风邪。由于太阳中风与风热侵袭肺卫两个证候的病因有风寒与风热的不同,所以二者的临床表现与治法就必然不同。太阳中风证汗出的机理是卫强营弱,就是说,因为体表卫分的风邪强,使腠理开泄,进而鼓动津液外泄而为汗。由于汗出而使营阴受损,营气削弱,正气不足,而致脉浮缓。由于是外感风寒,所以病人的舌边尖不红,口也不渴。而风热邪气侵袭肺卫,则是风热邪气鼓动津液外泄而为汗。由于热邪鼓动血行,损伤津液,所以舌边尖红,脉浮数,口微渴。

2.银翘散的方剂组成

温热病是外感风热邪气致病,其初起风邪外袭,导致卫外失司的证候,应当用辛凉轻解法治疗,以疏风清热,所以辛凉平剂银翘散才真正是《温病条辨》中的第一方。其方剂组成是:

“辛凉平剂银翘散方

连翘一两  银花一两  苦桔梗六钱  薄荷六钱  竹叶四钱 生甘草五钱  芥穗四钱  淡豆豉五钱  牛蒡子六钱

上杵为散,每服六钱,鲜苇根汤煎,香气大出,即取服,勿过煎,肺药取轻清,过煎则味厚而入中焦矣。病重者,约二时一服,日三服,夜一服;轻者,三时一服,日二服,夜一服。病不解者,作再服。盖肺位最高,药过重,则过病所,少用又有病重药轻之患,故从普济消毒饮时时轻扬法。今人亦间有用辛凉法者,多不见效,盖病大药轻之故。一不见效,遂改弦易辙,转去转远,即不更张,缓缓延至数日后,必成中下焦证矣。胸膈闷者,加藿香三钱、郁金三钱,护膻中;渴甚者,加花粉;项肿、咽痛者,加马勃、元参;衄者,去芥穗、豆豉,加白茅根三钱、侧柏炭三钱、栀子炭三钱;咳者,加杏仁利肺气;二、三日病犹在肺,热渐入里,加细生地、麦冬保津液;再不解,或小便短者,加知母、黄芩、栀子之苦寒与麦、地之甘寒合化阴气而治热淫所胜。”

吴鞠通在银翘散方论中说:“按:温病忌汗,汗之不惟不解,反生它患。盖病在手经,徒伤足太阳无益;病自口、鼻吸受而生,徒发其表亦无益也。且汗为心液,心阳受伤,必有神明内乱,谵语癫狂,内闭外脱之变。再,误汗虽曰伤阳,汗乃五液之一,未始不伤阴也。《伤寒论》曰:尺脉微者为里虚,禁汗,其义可见。其曰伤阳者,特举其伤之重者而言之耳。温病最善伤阴,用药又复伤阴,岂非为贼立帜乎?此古来用伤寒法治温病之大错也。……本方谨遵《内经》‘风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘;热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦’之训,又宗喻嘉言芳香逐秽之说,用东垣清心凉膈散,辛凉苦甘。病初起,且去入里之黄芩,勿犯中焦,加银花辛凉、芥穗芳香,散热解毒,牛蒡子辛平润肺,解热散结,除风利咽,皆手太阴药也。……此方之妙,预护其虚,纯然清肃上焦,不犯中、下,无开门揖盗之弊,有轻以去实之能,用之得法,自然奏效,此叶氏立法所以迥出诸家也。”

叶天士所说的“在表,初用辛凉轻剂”的治法中,“辛”,是指药物的味,辛味能散、能行,有发散表邪的功效。“凉”,是指药性,凉性有清热的功效。“轻”,是指药物的质地,质轻的药物有轻扬升浮,宣透表邪的功效。用辛散、凉清、轻宣的药物组成方剂,就可以达到疏风清热,宣肺透邪的目的。吴鞠通在《温病条辨·卷四·杂说·治病法论》中所说的“治上焦如羽,非轻不举”,也是强调治疗上焦肺系的病变要用轻扬宣透的药物。在这一原则的指导下,吴鞠通总结叶天士的临床处方用药经验,制定了银翘散这个方剂。银翘散里加上鲜苇根共有10味药,君药是甘寒的银花与苦寒的连翘,臣药是辛温的芥穗与豆豉,芥穗就是荆芥的穗。在银翘散中,芥穗与豆豉是辛味药,但它们却是温性;银花与连翘是凉性药,但它们却不是辛味。可以说,银翘散中具体到每一味药物来讲,并不具备既是辛味又是凉性的特性。那么,为什么说它是辛凉之剂呢?这就涉及到中药学中“五味”的概念与方剂学中“方剂”的概念问题。      

中药的“味”,有天然味与功能味两个概念。天然味,是指药物本身固有的味道。比如说,麻黄、桂枝、细辛、生姜、荆芥是辛味,用舌头尝一尝,它们确实有辛辣的味道,这种味道是天然生成的,属于天然味。而有些药物,比如石膏,用舌头品尝未必有辛辣的味道,但中药学却认为它是辛寒药。之所以说它是辛味,是因为它有“解肌”作用,能使肺、胃的热邪从肌肉向外发散,就以它的“散”热功能符合辛味能散的特性而说它是辛味,这类药的辛味就属于功能味。从药物的特性来看,凡是具有天然辛味的药物,一般都属于温性,而既具有天然辛味又是凉性的药物实属罕见。所谓“辛凉解表”药,实际上是以这类药物具有清解表热的功能而归类的。也就是说,它们一般不具有天然的辛味,说是辛味,其实是指的功能味。

治疗外感风热的证候,既需要天然的辛味来发散风邪,又需要药物的凉性来清除热邪,就不是天然味的“辛凉解表药”所能奏效的了。因此,就需要用辛温与寒凉的药物来组成方剂,共同起到疏风与清热的作用。中医学的方剂组成,并不是多种药物的堆砌,而是有着严格的组方要求的。方剂中的“方”字,是方方正正,规规矩矩的意思。规,是画出圆形图案的工具,就是圆规。矩,是画出方形图案的工具,就是曲尺。所谓“无规矩不能成方圆”,就是指做事要有标准,要符合规矩。怎样才能使一个方剂方方正正,中规中矩,符合临床治疗的需要呢?这就需要遵循中医学的理论,依据药物的性、味、归经、升降浮沉理论,按照君、臣、佐、使的组方配伍原则,把众多的药物组合到一起,使它们的治疗作用互相促进,以增强疗效,同时各药物之间又互相制约,以降低、消除毒副作用。也就是说,在方剂中,各药物之间的相互配合,起到了增效、减毒作用。方剂中的“剂”字,繁体字写作“劑”,是一个会意字。左边是一把刀,右边把刀反过来写,是个反刀,两边一边一把刀,中间是个丫字,形容枝枝杈杈,不整齐,左边一刀砍下,右边一刀砍下,再加上旁边还有一个刂,是一把竖立的刀,再砍一刀,经过反复砍削,枝枝杈杈就被砍削得整整齐齐了。可以说,剂者,齐也。“方剂”二字,就是方正整齐,符合规矩的意思。

中医师的处方,与厨师做菜是一个道理。做菜要用很多调料,比如要做酸辣白菜这道菜,就要放醋和辣椒,还要放少量的白糖,就成了具有酸、辣、甜味的“酸辣白菜”了。白菜本身既不酸,又不辣,也不甜,加入调料,所需要的味道就出来了。中医师调配方剂和厨师的调味是一样的道理,在治疗疾病时,根据病情,把性味不同的药物调配在一起,使它们共同发挥作用,才能达到临床治疗的要求。银翘散这个方剂里的银花与连翘两味君药是凉性,芥穗与豆豉两味臣药是辛味。取臣药的辛味,取君药的凉性,就共同产生了辛与凉的作用。芥穗与豆豉是辛温药,这里只需要它的辛味,不需要它的温性,所以方中银花、连翘的用量是各一两,用量大;而芥穗的用量是四钱、豆豉是五钱,用量小。另外,芥穗与豆豉在辛温药中是比较平和的,温性不像麻黄、桂枝那样大,所以在方中的作用可以说是取其辛而制其温,取它的辛味,而用银花与连翘的凉性制约了它的温性。就像往开水里兑凉水一样,往少量的开水里兑入大量的凉水,最后热水也变凉了,把它的性给矫正过来了。从这四味药的质地来看,银花是花,连翘是外壳,芥穗是穗,也都符合轻扬的原则。这四味药共用,就奠定了辛凉轻剂的基础。关于豆豉,由于炮制方法不同,药性也有所不同。一种炮制方法是用少量麻黄、苏叶与大量黑豆同煮后发酵,所以性味是辛温的。另一种炮制方法是将黑豆煮后发酵、晾晒,在晾晒时上面盖以桑叶、青蒿,所以性味是辛凉的。银翘散中使用的豆豉是辛温的。为什么说它是辛温而不是辛凉的呢?因为在《温病条辨》中治疗发疹性疾病的方剂“银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍元参方”中,为了防止辛温之性太过,去掉了豆豉,可见银翘散中使用的豆豉是辛温的。

银翘散中以君药银花、连翘与臣药芥穗、豆豉配伍共同组成辛凉之剂,有疏风、清热、透表的作用,给热邪以出路,使从表而入之邪,还从表解,截断了邪气向里传变的道路。方中的其它药物是佐药、使药,薄荷辛凉轻扬,清热透表,辅助君药与臣药透解表邪。牛蒡子辛平,疏散风热,利咽喉。这种病人由于风热邪气上攻,使咽部气血壅滞充斥,往往有咽红、咽痛的兼症,所以用它清热利咽止痛。苦桔梗配生甘草是《伤寒论》中的桔梗汤,能利咽喉,止咽痛。同时,桔梗还能宣肺止咳。银花、连翘、芥穗、豆豉祛邪宣肺就有止咳的作用,再加苦桔梗就更增强了宣肺止咳之功。竹叶寒凉,轻扬宣透,向外清透热邪。竹叶还能下行,从小便中泄热,给热邪找出路,使热邪从下而去。因为热邪易伤津液,所以用鲜苇根汤煎药。鲜苇根就是鲜芦根,有甘寒清热,保津生津的功效。银翘散中的10 味药共同发挥辛散、凉清、轻宣,疏风清热,祛除表邪的作用,同时兼顾了保津生津,是辛凉轻解法的代表方剂。所以吴鞠通在方论中说:“此方之妙,预护其虚,纯然清肃上焦,不犯中、下,无开门揖盗之弊,有轻以去实之能,用之得法,自然奏效,此叶氏立法所以迥出诸家也。”

3.银翘散的煎法、服法及剂型对疗效的影响

吴鞠通在银翘散方论中为什么要强调“用之得法”这句话?这个方剂怎用才算“得法”呢?这就要求后学者临床使用本方要严格遵循吴氏所提出的用量、煎法与服法。首先要搞清楚银翘散的剂型,方名是银翘散,当然是散剂。但是为什么散剂还要煎服?说明它与一般的散剂与汤剂都有所不同,它的剂型是“煮散”。之所以用散剂,是因为“散者散也”,使它有发散在表的风热邪气的作用。但是银翘散与五苓散又不一样,五苓散是把五味药研成细末,用米汤或者热水送服。银翘散是把除鲜苇根外的9味药捣成粗末,制成粗散,先煎鲜苇根,再用煎鲜苇根的水来煎粗散。煎后“香气大出,即取服”,也就是趁热服,使药物的散邪作用更强。

吴鞠通在银翘散的煎服法中所说的 “上杵为散”,就是把方中的9味药,共五两六钱,也就是168 g捣成粗末,就成了散剂,它比未捣碎的生药更容易煎出有效成分,以避免煎煮时间过长而失效。“每服六钱(18g)”,就是说,每次的剂量是从总量中取六钱煎煮。怎么煎呢?先煎鲜苇根。不能把鲜苇根与粗散一起煎,因为煎出鲜苇根的有效成分所用的时间长,而煎出粗散的有效成分所用的时间短,所以先煎鲜苇根20分钟,再用煎出的水去煎粗散,这就是用“鲜苇根汤煎”的道理。煎到什么程度呢?吴氏强调“香气大出,即取服,勿过煎”。 “香气大出”就是指药味最浓的时候,一般来说也就是煮沸以后,再用文火煎5分钟左右就香气大出,药的香味就最浓了。就是说,这些药里所含的挥发油都煎出来了。煎的时间长了,那些挥发油就都挥发出去了,就没有香味了。吴氏之所以强调“勿过煎”,是因为人们一般都认为煎汤药的时间越长效果越好,但是这个剂型不是,这是“煮散”,是要取药物的辛味,辛味最易挥发,所以不能过煎。吴氏分析勿过煎”的原因是:“肺药取轻清,过煎则味厚而入中焦矣。”就是说,病在上焦手太阴肺系,只有辛散、凉清、轻宣、味薄的药物才能入肺系。过煎的结果是使能入上焦肺系的味薄辛散的作用消失了。辛味没有了,那就只剩味厚的苦味和甘味了,药的作用就不入上焦而入中焦了,就等于去治胃了。病在肺,用药去治胃,不是白吃药吗?可见银翘散的煎法是很重要的,煎法不正确,就没有疗效。

关于服法,吴鞠通所说的“病重者约二时一服”,就是说病情重者,比如体温较高,咳重,头痛重,两个时辰服药一次。吴氏这里所说的“二时”是指中国古代的计时法,一昼夜是12个时辰,每个时辰就是2小时,“二时一服”就是4小时服药一次。“日三服,夜一服”,是说白天12个小时服药三次,夜间还要再服一次,一昼夜要服药四次。“轻者三时一服,日二服,夜一服”,是指病轻者每6小时服药一次,白天12小时服药二次,夜间再服一次,一昼夜服药三次。“病不解者,作再服”,是说一昼夜后病变没有解除,第二天仍按前一天的服法继续服药。从银翘散的煎服法中可以看出,无论一昼夜服4次还是服3次,每次所用的六钱药都是新药。这次拿六钱煎了,下次不是再煎原来的药了,而是又换新的了。每次都换新药,就不存在勿过煎”的问题了。关于为什么采用这种煎法与服法,吴鞠通的解释是“盖肺位最高,药过重,则过病所,少用又有病重药轻之患,故从普济消毒饮时时清扬法”。这段话是说,肺为五脏六腑之华盖,位置在上焦,主一身之表。治疗肺系的卫分表热证,应当用辛凉轻剂来疏风清热,这类药物都不能煎煮时间太长,如果作成汤剂,药量就要重,煎煮时间势必过长,就会导致轻扬辛散作用消失,造成味厚而入中焦。如果汤剂中的药量太轻,则力量不够,也达不到祛邪除病的目的。所以采用煮散的方法,每次药量虽然不大,但每次都用新药,煎煮时间也短,再增加服药次数,使药物持续发挥作用,就可以达到疏风清热的目的。他这种做法是仿照普济消毒饮的煎服法,煮散频服,使药物始终在上焦肺系起作用。在这里主要强调了两点:一是不能过煎;一是服药次数要多,要频服,不能只是早、晚各服一次。吴鞠通的说法确实是经验之谈,临床中按他所说的方法用药,疗效是肯定的。

当前有人认为银翘散的临床疗效不太好,这是什么原因呢?不是这个方剂不好,是因为煎法、服法不当或者剂型不符。有人把银翘散作汤剂使用,这种剂型可以用,但是要先用芦根煎汤晾凉后浸泡药物。为什么用凉水泡药呢?因为有些药物里含有淀粉,用热水泡,淀粉就把药的表面粘住了,有效成分就煎不出来了,所以泡药必须用凉水,不能用热水。浸泡20分钟后,用武火煮沸,再用文火煎5分钟左右,香气大出,即取服,这样煎服疗效最好。如果煎的时间过长,香气挥发了,反而没有作用了。这就是说,银翘散作汤剂使用效果不好的原因,在于煎法的错误,是因为煎的时间过长而使药物失效。另一方面的原因是服法错误,一般的服药习惯是早、晚各服一次,每天两次,夜间不服药。这种服法是不正确的,应当是“病重者,约二时一服,日三服,夜一服;轻者,三时一服,日二服,夜一服”。

还有一种剂型是丸剂,比如银翘解毒丸,或是银翘解毒丸中加入羚羊角,称为羚翘解毒丸。有的制成蜜丸,有的制成浓缩丸,还有的制成颗粒剂。蜜丸的服法一般是一次1丸,每天服3次,效果好不好呢?效果不好。这是因为药量太小,药力不够。蜜丸一般是每丸三钱,就是9g,这9g里有一半是蜂蜜,药量只有 4.5g,也就是一钱半,只有原书用量的四分之一,而且蜜有甘缓作用,加上蜜之后,反而把药物的发散作用给牵制住了,更降低了药效,所以一次1丸,每天服三次效果不好。我的用药经验是突出首次量,第一次服4丸,4丸的重量是36g,去掉18g蜜,纯药量是18g,正好是六钱。为了抵消蜜的甘缓牵制作用,服药时用生姜煎汤送服,促进药物的宣透作用。首次用突击量之后,体温一般都能降下来,症状大为减轻,第二次就改为服2丸,第三次服1丸,夜间还要服1至2丸。羚翘解毒丸中因为加了羚羊角,增强了清肺热的功效,所以比银翘解毒丸的效果好,用量和服法与银翘解毒丸相同。浓缩丸和颗粒剂因为高温加工时间过长,药物的发散作用大部分丧失了,所以疗效最差。

银翘散还有一种剂型,是把银翘散捣成粗末,装在绵纸袋里,制成袋泡剂,用开水冲泡后服用,这种剂型的疗效最好。这是因为,这种剂型基本上相当于“煮散”,与吴鞠通用药的原意是一样的。

4.辛凉轻解法并非汗法,银翘散也非发汗之剂

从以上所述可以看出,辛凉轻解法不是发汗法,因此银翘散也不是发汗的方剂。因为辛凉之剂是以凉性为主,它与辛温解表剂以温性为主不同,所以它不发汗,就如同在一般情况下,人喝热水可以出汗,而喝凉水不会出汗一样。而叶天士在《叶香岩外感温热篇》第8条却提出了“在卫汗之可也”的治法,这又怎么解释呢?应当说,叶天士所说的“汗之”的“汗”字,是使动词,“之”字是代词,“汗之”就是使他出汗。不用发汗法怎么使人出汗呢?这就应当从出汗的机理来进行分析。《黄帝内经》说:“阳加于阴谓之汗。”阳,是指属阳的因素,包括自然界的阳气、人体的阳气、属阳的饮食物、属阳的邪气以及属阳性的药物等。阴,是指人体的津液。也就是说,属阳的因素作用于人体,蒸发体内的津液,使津液从毛孔外渗而出,就是汗。在生理状态下,如果天气炎热,或衣、被过厚,或喝热水,或剧烈运动等,就会导致人体阳气亢盛,蒸发津液外渗而出汗,这种汗是生理性的汗出。在病理状态下,如果人体内有热邪,或是实热,或是虚热,都属阳邪,也可以逼迫津液外渗而出汗,这种汗属病理性汗出。在病变过程中,比如寒邪侵袭人体,往往因为寒邪束表而导致表闭无汗,在这种情况下,用辛温解表的方剂发汗散寒,就可以收到邪从汗出,汗出病解的效果。辛温的药物属阳,它是通过药物的阳热作用发散寒邪,通达阳气,鼓动津液外渗而出汗,这种汗属药理作用的汗出。服用银翘散之后也可以汗出,这种汗是不是药理作用的汗出呢?可以说,不是。因为外感风热邪气的病人由于风热邪气的鼓动,往往有少量的汗出,但是因为风热袭表而导致表郁,虽然有汗但汗出不畅,而且有汗而热不解,这种汗属病理性的汗出。服用银翘散之后,祛除了在表的邪气,表郁自然就解除了,体表的气机通畅了,阳气与津液就能正常地向全身敷布,津液敷布于表,就可以有少量的汗出。这种情况属于病解以后的汗出,可以说是通过银翘散辛凉轻解的药理作用,使邪气解除而生理功能恢复正常之后的汗出,是不发汗而得汗。辛温解表剂与辛凉轻解剂的区别就在于:辛温解表剂是通过发汗而散除在表的寒邪,必然先汗出而后病解,临床表现是先汗出而后热退,热退之后汗自止,所以称之为汗出病解。辛凉轻解剂是通过疏风清热而散除在表的风热邪气,在病解之前就有汗出,而服药后病解热退,仍然有汗,这就说明热退之后所出的汗不是药物的发汗作用,而是生理功能恢复的正常汗出,所以称之为病解汗出。简要地说,辛温解表剂与辛凉轻解剂临床作用的区别就在于汗出病解与病解汗出的不同。还应当说明的是,服用银翘散病解之后,是不是就一定有汗出呢?不一定。也可能有汗出,也可能无汗出,无汗出病也能解。这就是说,服用银翘散之后出汗与不出汗,不是病解的主要标志,而热退才是病解的标志。由此可以证明银翘散不是发汗的方剂,而是通过疏风清热以使人体机能恢复正常的方剂。

从辛凉轻解法所针对的病变部位来看,它治疗的是表证,因而属解表法的范畴;从其所针对的病变性质来看,它治疗的是热证,因而属清法的范畴。确切地说,应当称其为清解表热法。因此可以说,辛凉轻解法不是汗法,银翘散也不是发汗之剂,而是清解表热的方剂。

银翘散应当说是《温病条辨》中的第一方,它以良好的临床疗效而成为辛凉解表法的代表方剂并被后世广泛应用。这个方剂之所以被重视,是因为它的组方用药严格遵循了中医学的方药理论并有所发扬。关于本方的组方原则,吴鞠通在银翘散方论中指出:“本方谨遵《内经》‘风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘;热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦’之训,又宗喻嘉言芳香逐秽之说。”可见本方是遵循《内经》的法则,用辛凉、苦甘的药物疏散风热;用咸寒、甘苦的药物清热保津。 喻嘉言在《尚论篇·详论温疫以破大惑》中论述温疫的治法说:“未病前先饮芳香正气药,此为上也。邪既入,急以逐秽为第一义。上焦如雾,升而逐之,兼以解毒……”。吴鞠通又采纳了喻嘉言芳香逐秽解毒以及病在上焦用“升而逐之”的说法,用轻扬的药物,上行逐邪。方中的银花、薄荷、芥穗都是芳香轻扬的药物,确实符合喻嘉言的芳香逐秽之说。方中药物的性味,辛、苦、甘味与凉性都符合《内经》的原则,但是却没有咸寒药。这是为什么呢?笔者经过分析,认为吴鞠通在制定银翘散这个方剂的时候,原来是使用了甘苦咸寒的元参,在后来修订的过程中又去掉了元参而改为鲜苇根,所以方中就没有咸寒的药了。这样说的根据是什么?根据是《温病条辨》成书于公元1798年,刊行于1813年,从成书到刊行经过了15年的时间,在这段时间里,吴氏对书稿反复修订是在所难免的。在刊行的《温病条辨》中,银翘散方出自该书“上焦篇”第4条,方中确实没有元参。但是,在“上焦篇”第16条中,治疗温病发疹有“银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍元参方”,它的方剂组成是“即于银翘散内去豆豉,加:细生地四钱、大青叶三钱、丹皮三钱、元参加至一两”。方剂名称中有“倍元参”之说,用量是“加至一两”。可见银翘散原方中不仅使用了元参,而且用量是五钱,所以加减方里才有“倍”字与“加至一两”之说。因为风热邪气侵袭肺卫的证候是表证,伤津并不严重,而且元参属滋阴药,表证无须用它,所以吴氏把甘苦咸寒的元参改为甘寒轻灵的鲜苇根。应当说这种改法更符合临床需要,但是吴氏在加减方里却未加修改,所以就遗留了“倍元参”的说法。还需要附带说明一点,《温病条辨》中的元参,正规名称应当是玄参。玄,就是黑色,因为玄参是黑色的,所以正名为玄参,别名黑参。因为清代的康熙皇帝名玄烨,清代的人要避圣讳,所以清代的医学书籍中把玄参改成了元参。

二、辛凉轻剂桑菊饮在风热外袭,肺失宣降证治疗中的应用

所谓肺失宣降,是指风热邪气侵袭手太阴肺经,导致经气不利,肺气失于宣降,上逆而咳。其病位既不在口、鼻、皮毛,又不在肺脏,而是在手太阴肺经,是因经络不通而导致肺气失宣,所以它的临床特点是以肺气上逆而咳为主症。正如吴鞠通在《温热条辨·上焦篇》第6条所说:“太阴风温,但咳,身不甚热,微渴者,辛凉轻剂桑菊饮主之。”

风邪外袭,肺失宣降证的临床表现是:但咳,身热不甚,口微渴,舌苔薄白,脉浮。

分析其病机,从临床表现来看,但咳,身热不甚,口微渴,是以咳的症状最为突出,而发热与口渴都不明显。就是说,主症是咳,而且只咳不嗽,没有痰,这些症状都说明邪浅病轻。由于风热袭表,导致手太阴肺经的经气不利,肺的宣发肃降功能失常,所以主要表现为肺气上逆,咳声不止,即吴鞠通所说的“咳,热伤肺络也”。因为邪气不重,所以发热、口渴症状都不严重,舌象、脉象也没有明显的变化。

治疗应辛凉轻解,宣肺止咳。方用桑菊饮(《温病条辨》)

杏仁二钱(6g)  连翘一钱五分(4.5g)  薄荷八分(2.4g  桑叶二钱五分(7.5g)  菊花一钱(3g)  苦梗二钱(6g)  甘草八分(2.4g)  苇根二钱(6g)

水二杯,煮取一杯,日二服。

方剂以桑菊命名,君药当然是桑叶、菊花。臣药是杏仁、桔梗。桑叶与菊花质地都很轻,都是凉药,轻凉宣透,清透风热邪气而宣肺,肺气宣通了,咳自然就止。桔梗上行而开肺气,杏仁苦平而降肺气,一宣一降,调整肺气,使它恢复正常的宣降功能。肺气的宣通必须以表邪的解除为前提,所以方中以桑叶、菊花为君清透风热邪气,而以桔梗、杏仁为臣宣降肺气。配伍薄荷,疏透风热,甘草调和诸药,苇根保津液,共同组成了辛凉轻解,宣肺止咳的方剂。

三、银翘散与桑菊饮的方证鉴别

银翘散与桑菊饮这两个方剂都属于辛凉轻解的方剂,它们的区别在于:银翘散是通过疏风清热而解除表邪,所以它的主要作用是清解表热,退热的效果好;桑菊饮的主要作用是宣肺,通过宣肺而止咳,止咳的效果好。在临床使用时以发热,微恶风寒为主症者,选用银翘散;以咳为主症者,选用桑菊饮。吴鞠通把银翘散称为“辛凉平剂”;把桑菊饮称为“辛凉轻剂”。《温病条辨》的第一方是“辛凉平剂银翘散”,第二个方是“辛凉轻剂桑菊饮”,第三个方就是“辛凉重剂白虎汤”。这三个方剂都属于辛凉之剂,都作用于肺系。不过,银翘散、桑菊饮作用于肺的卫分,银翘散证的病位在皮毛,桑菊饮证的病位在手太阴肺经,而白虎汤作用于肺的气分,病位在肺脏。因为这三个方剂中的药物作用有轻、平、重之分,所以吴鞠通有“轻剂”、“平剂”、“重剂” 之说。实际上,银翘散与桑菊饮中的药物质地大多属于轻扬升浮之品,所以这两个方剂都属叶天士所说的“辛凉轻剂的范畴。


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