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经方治疗肺系病证的体会
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发布时间:2015-02-05 浏览数:2898

经方治疗肺系病证的体会


北京中医药大学东直门医院

主任医师,博士生导师

中华中医药学会肺病分会副主任委员

王成祥

中医把疾病分为两大类:外感病、内伤病

外感病的治疗是做为中医师的基本技能

古代名医多成名于治疗外感病

肺系的外感病又是外感病中最常见者。

历代著名医家也多因研究治疗外感病而出名。

1学习经典的一点体会

1.1学习《伤寒论》经方,一是要弄清当时成书的背景,及与同时代相关著作互参

1.1.1张仲景自序“感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求古训,博采众方,撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》,并平脉辨证,为《伤寒杂病论》合十六卷。虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源。若能寻余所集,思过半矣。

“寻余所集”,说明《伤寒论》一书并非仲景原创,至少并非全部所创。是他那个时代中医理论实践集成。《内经》成书应属同时代但较其稍前,其理论并有相通之处。

1.1.2晋·皇甫谧序《甲乙针经》云:伊尹以元圣之才,撰用神农本草,以为汤液;汉·张仲景论广汤液,为十数卷,用之多验;近世太医令王叔和,撰次仲景遗论甚精,皆可施用。是仲景本伊尹之法,伊尹本神农之经,得不谓祖述大圣人之意乎?

两人生活年代相差大约五十余年,因此对仲景的记载应该更为可信。说明《伤寒论》是与《神农本草经》、《汤液经法》一脉相承的。有许多经方专家据此以为《伤寒论》与《内经》理论体系不同,仲景自序是王叔和托名撰写的。

南朝陶弘景《辅行诀五脏用药法要》书里面引述了《汤液经法》的一些经方,与仲景《伤寒论》的一些经方名称组成相同,且更齐全,说明张仲景的方子确实来源于《汤液经法》。

   所以解释经方的药效就不能完全按照现代中药学、方剂学的功效,而应主要参照《神农本草经》的药物功效。

1.1.3《伤寒论》的成书时期,正处于我国第二个寒冷期。第二个寒冷期从公元一世纪到公元600年,即东汉南北朝寒冷期,这个寒冷期以公元4世纪前半期达到顶点。寒邪成为主要的致病因素,所以伤寒也就成为主要的疾病。

东汉时期,长沙太守张仲景的《伤寒论》原序记载:“余宗族素多,向余二百。建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七。

  据史料记载:东汉末年短短三十年间,有明确记载的全国性大瘟疫共有十二次。

在建安二十二年中原地区的大瘟疫中,曹植《说疫气》记载“建安二十二年(公元217年),疠气流行,家家有僵尸之痛,室室有号泣之哀。或阖门而殪,或覆族而丧。著名的“建安七子”中竟有四人染病而死,他们是徐干、陈琳、应玚、刘桢。曹丕后来沉痛地回忆道:“昔年疾疫,亲故多摧其灾。徐、陈、应、刘一时俱逝,痛可言邪! ……谓百年已分,长共相保,何图数年之间,零落略尽,言之伤心”。曾经繁华的中原地区,一度出现了万户萧疏鬼唱歌的惨状

1.2《伤寒论》是治疗外感病的专著,但用于治疗内伤疾病,只要方证对应,照样取得显著效果。

举例:小柴胡汤治疗情志病。

1.3学习经方,当结合所处时代科学技术成果,结合对临床的实际指导意义,切忌为了解释而解释,把本来简单的道理解释的玄乎其神。

结合现代科技水平解释经典,这是学习研究经典的有效方法,是保持中医学与时俱进的必要途径,也是从中医药宝库中掘取财富的最好办法。

(当然,既使科学发展到今日,对于经典理论,药效也不可能解释全面,据此说中医是不科学的,本身就是不科学的认识,因为科学研究是无止境的。)

举例:

●《伤寒论》研究大师胡希恕先生,结合当时的感染理论及先进的巴甫洛夫学说解释相关问题。

《金匮要略》“发汗后,烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚”

“核起而赤者”是怎么引起的?胡希恕直接解释为火针的地方感染了,形成的感染灶,又红又肿。结合了现代的感染学的东西就很容易理解。

●《金匮要略》研究大师宋孝志先生,临床用药少而精,用药精准,疗效确切。

病案举例:白芍治疗咯血病例;炙甘草汤加大生地案例。结合了现代药理的观点

●周平安教授,临床大家,用药精准。源于他对中药药性及其现代研究的药理研究的深入了解,在辨证的基础上,结合现代药理用药。

谈几个经方的运用体会:细辛煎剂用量的依据;虚劳感染用黄芪配银花;多种免疫性疾病用三两三方。

1.4辨证要抓主症,如果面面俱到,恐难免顾此失彼。

1.4.1“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。经过几十年临床后,感觉这句话的指导意义强。不单是柴胡证这样,其他证的辨证过程中也当懂得取舍。

证复杂者,懂得取舍,但取一证作为主要矛盾,急则治其标。

●京城名师魏执真老师讲的案例:任应秋与秦伯末两位大师级专家。

外感发热(急性化脓性扁桃腺炎),用温药,大师级的人物也难免犯错。

●曾治一体虚反复感冒咳嗽,刚想扶正,又外感。耐心的等了半年多,等到扶正的机会,经过扶正后,近两年极少反复,即使流行季节感冒,也很快治愈。

1.4.2小青龙汤证,也有但见一证便是者

伤寒,表不解,心下有水气,干呕,发热而咳。或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”

1.4.3甘草干姜汤治遗尿

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》“肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数,所以然者,以上虚不能制下故也。此为肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜汤以温之。

胡希恕老先生认为:形似肺痿吐涎沫,但却不咳,说明此非肺痿。

其实就从临床来看,肺痿确实有不咳的。其主症:咯吐涎沫,气短动则尤甚。本方证有遗尿,小便数,且因肺中冷引起。所以此方临床用于虚寒所致的尿失禁,并且确实有较好的效果。

病例一:妇人遇寒则咳,背冷恶风,咳则遗尿者。

病例二:老人有尿意则不禁,遇冷尤甚者。

2谈谈对《伤寒论》,《金匮要略》中肺系常见病、名称的认识。

2.1对经典中咳、喘、逆、上气、喘鸣几个肺系症状的认识

 咳,咳嗽。有声无痰曰咳,有痰无声曰嗽。

咳的完整过程:人体猛烈有力地吸气,接着声门关闭,相继肋间肌和膈使劲收缩,可建立大约有40kPa(千帕)的肺内压力。而后声门突然开放膈迅速用力收缩,使肺内气体高速度冲出呼吸道,将呼吸道黏膜上黏附的物质喷出,形成咳嗽和咳痰。

喘:《说文。口部》“喘,疾息也”,意思是:喘就是呼吸快的意思。

《医宗必读·喘》: “喘者,促促气急,喝喝痰声,张口抬肩,摇身撷肚。短气者,呼吸虽急,而不能接续,似喘而无痰声,亦不能抬肩,但肺壅不能下。哮者与喘相类,但不似喘开口出气之多,而有呀呷之音,……三证极当详辨。

清·保真居士辑《一见知医》“喘当先门辨短气与哮而为之。短气,呼吸不能接续,无痰声,不抬肩撷肚,非喘也。元气虚乏,治当补气,不可泻肺。喘,实症也,邪在肺,促促气急,喝喝痰声,张口抬肩,摇身撷肚。”

 逆:反,不顺《周礼·天官·宰夫》注:“自下而上曰逆”

《诸病源候论·咳嗽病诸候·咳逆上气候》“肺虚感寒而成咳,咳而气还聚于肺,肺则胀,是为咳逆也。邪气与正气相搏,正气不得宣通,但逆上咽喉之间,邪伏则气静,邪动则气奔上,烦闷欲绝,故谓之咳逆上气也”。

上气:上逆而喘。郑玄 注:“上气,逆喘也。” 汉 张仲景 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》:“咳而上气,喉中水鸡声,射麻黄汤主之。”

气喘病,宋 周密 《癸辛杂识别集·郭阊》:“夙有上气之疾,呕血而死。” 上气当成了一种病

喘鸣:呼吸有声,声如拽锯更形象,如水鸡声等。即现代所说的哮鸣音。

 2.2 张仲景治外感咳逆上气及喘的几个含麻黄的常见方

《伤寒论》中的含麻黄的几个方子

“太阳病,头痛发热,身痛腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之”

“太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤”

“发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”

“伤寒,表不解,心下有水气,干呕,发热而咳。或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”

“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已,渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。”

《金匮要略》中含麻黄几个方子

“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之”

“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之”

“咳而上气,此为肺胀,其人喘目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之”

“肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之”

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》“咳逆,倚息不得卧,小青龙汤主之”。咳逆不能平卧

用含麻黄方子的体会:

咳逆、喘、哮,用麻黄者多,且效果明显。

临床发现:麻黄对于哮喘,咳嗽变异性哮喘,急慢性支气管炎的咳喘,有较好的疗效,量大效果明显,但量大后有心慌、心烦、失眠、多汗、血压增高等副作用,这些副作用,可通过药物配伍而起到抑制其副作用,并加强其协同治疗作用。麻黄有许多药理作用,当用其一个药理作用为治疗用途时,其它药理作用就成为了副作用。

有汗是否忌麻黄?哮喘汗出,不忌麻烦。临床常见因喘鸣甚而大汗淋漓者,用麻黄制剂,喘平汗止

   心悸者,心率快者?桂枝甘草汤或加远志、茯苓。平素有心动过速者不用为好,心动过缓者,用之一举两得(廖家桢先生利用麻黄加快心率的副作用治疗病窦)。

   高血压者?在用麻黄时,钩藤、地龙、黄芩随证而加,一举得。血压过高控制不好者,不用为佳

心烦者加生石膏或炒栀子

失眠者:五味子,合欢皮

多汗:五味子,桑叶

3、半夏泻心汤治痞与慢性咳嗽

“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤具,而以它药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,此虽已下之,不为逆。必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”

这段话,说明了一个问题:

柴胡汤证,误用下法,有三个变化:一是柴胡证仍在;二是结胸;三是痞。后两者是误下引起的变证。从临床看,结胸与心下痞,位置都在心下,都有满的表现,只是一个硬痛,一个不痛。胃脘部的症状也可表现为胸部满闷。

临床运用举例:叶天士《温热病篇》用治疗外感病的方法也可以治疗脾胃病,与慢性咳嗽。

3.1胃痞证:

再人之体,脘在腹上,其地位处于中,按之痛,或自痛,或痞胀,当用苦泄,以其入腹近也。必验之于舌:或黄或浊,可与小陷胸汤或泻心汤,随证治之;或白不燥,或黄白相兼,或灰白不渴,慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解,里先结者,或邪郁未伸,或素属中冷者,虽有脘中痞闷,宜从开泄,宣通气滞,以达归于肺,如近俗之杏、蔻、橘、桔等,是轻苦微辛,具流动之品可耳。

泻心辈,除了半夏泻心汤,尚有大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤,内皆有黄连一两。

痞证:胃痞见痰黄者,用泻心汤;痰白不燥者,香苏饮加味。

3.2慢性咳嗽

慢性胃炎,食道返流引起的慢性咳嗽,甘肃病案。苔黄厚腻,胃镜可见食道返流,半夏泻心汤加减治疗而愈。

临床所见,胃痞伴见咳嗽,苔白不燥者,用香苏饮加杏、蔻、橘、桔有效。

4葶苈大枣汤治什么病证比较合适?肺痈怎么治效果好?

《金匮要略》原方:

“肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之”

“肺痈胸满胀,一身面目浮肿,鼻塞清涕出,不闻香臭酸辛,咳逆上气,喘鸣迫塞,葶苈大枣泻肺汤主之”

专家的看法:一是肺痈脓未成(脓未成怎么知道是肺痈?);二是王叔和编错了。

“支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之”,不得息,呼吸困难

4.1首先看是不是肺痈,第二,如果是肺痈是哪一阶段?来看葶苈大枣泻肺汤是否擅长治疗肺痈。

 肺痈的古代诊断:主要依据其咳吐脓痰的临床表现

《金匮要略》“病咳逆,脉之何以知此为肺痈?当有痈脓,吐之必死。其脉何类?师曰:寸口脉微而数,微则为风,数则为热,微则汗出,数则恶寒,风中于卫,呼气不入;热过于营,吸气不出。风伤皮毛,热伤血脉,风舍于肺,其人则咳,口干喘满,咽燥不渴,时唾浊沫,时时振寒。热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓,吐如米粥。始萌可救,脓成则死。”

“咳而胸满振寒,脉数,咽干,不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈,桔梗汤主之”。

说明肺痈的主要诊断为咳吐脓痰。若肺痈当未成脓时,在古代很难诊断。但“始萌可救,脓成则死”,所以古人希望在未咳脓时能做出诊断,以便早期治疗。早期诊断依据中又寄希望于脉象,把“寸口脉微而数”作为肺痈未成脓时的诊断依据,但恐怕准确率不会太高。

由此来看,葶苈大枣泻肺汤治的不一定是肺痈。

大家皆以为葶苈大枣泻肺汤治脓未成者,脓以成者桔梗甘草汤。近代名家胡希恕老也认为此。

肺痈的核心病机——酿毒成脓,清热解毒,化瘀排脓为正治。因此看来,治疗肺痈脓未成者恐怕也不甚合适。徜若仅以葶苈大枣泻肺汤治疗肺痈脓未成者,必定难收良效。

4.2根据经文葶苈大枣泻肺汤擅长治什么病证?

一乡村名医曰:“症与经文符,照搬用不疑”,对初学者确有指导作用。

喘不得卧;咳逆上气,喘鸣迫塞;支饮不得息——心源性,气道过敏痉孪,气道阻塞均可出现。

 一身面目浮肿-----过敏性;心源性

 鼻塞清涕出,不闻香臭酸辛——鼻鼽(过敏性鼻炎);感冒(卡他性炎症)

从以上症状分析看:葶苈大枣泻肺汤更适合于心源性的哮喘和过敏性呼吸道疾病,如过敏性鼻炎,过敏性哮喘。

古人对葶苈子的论述,表明其具有止咳,平喘、利水的作用。

《外台秘要方》葶苈子,治上气咳嗽,长引气不得卧,或水肿,或遍体气肿,或单面肿,或足肿:葶苈子三升,微熬,捣筛为散,以清酒五升渍之,春夏三日,秋冬七日。初服如胡桃许大,日三夜一,冬日二夜二,量其气力,取微利为度,如患急困者,不得待日满,亦可以绵细绞即服。

以单味葶苈子治疗上述病证,证实了其功效。

本经》:主症瘕积聚结气,饮食寒热,破坚逐邪,通利水道。

《别录》:下膀胱水,伏留热气,皮间邪水上出,面目浮肿,身暴中风热痱痒,利小腹。

临床应用举例:

过敏性鼻炎(鼻鼽):脱敏煎加葶苈子加解痉散

支气管哮喘(哮病):三拗汤加二陈汤加解痉散加四子养亲汤。

慢支、肺气肿,肺心病(喘证、肺胀):刘献琳教授用四子养亲汤(三子加葶苈子)

解痉散组成多为虫类药,注意有过敏者。

“两鼻煽动,汗出如雨,胸高气喘,脉急数,此肺胀也,宜泻肺通窍汤”组成:苏子,芥子,莱菔子,葶苈子,麻黄,杏仁,枳壳,桑皮。(泻肺通窍汤属清代《医方一盘珠》所集,最早来源于哪里不清楚)

4.3肺痈怎么治有效呢?

目前临床所见的肺痈,多见于肺脓疡、支气管扩张、结核空洞感染、肺曲霉病等。这类病人反复感染发热,咳吐脓痰,或咯血,西医长期应用抗生素,产生耐药或二重感染。中医治疗以清热解毒,化痰排脓效果好。慢性者加当归、生黄芪以托毒排脓。

《千金》苇茎汤:治咳有微热、烦满、胸中甲错,是为肺痈

苇茎二升,薏苡仁半升 桃仁五十枚 瓜瓣半升

薏苡附子败酱散治疗肠痈日久,其中的生薏苡仁、败酱草

清热解毒药,最好是治疗外科疮疡效果明显的药物:如银花、连翘、漏芦、五味消毒饮、仙方活命饮等。

举例:支气管扩张患者抗生素耐药,单纯用中药治疗,3年未用抗生素案例。

5麦门冬汤方证理解

大逆还是火逆?

《金匮要略》“大逆上气,咽喉不利,止逆下气,麦门冬汤主之”

许多医家改为“火逆上气”,胡希恕先生也认为火逆是对的。

如果是火逆,哪么是实火还是虚火引起?从方中无清热降火药物这一事实看,非实火。如果是虚火上逆引起,其病机为阴虚火旺,在滋阴降火的药物中并非只有麦门冬,如果滋阴的生地,降火之知母,恐不亚于麦冬。

但是说“大逆”好象也有道理。

   汉代《律》有“大逆无道”之说

   大逆,指逆之甚者。

   方中半夏,《神农本草经》有“下气”,治“咳逆肠鸣”作用

体现在药量上,麦门冬汤中的半夏为一升,其它治疗“咳逆”的经方,如小青龙汤、厚朴麻黄汤、泽漆汤方中的半夏皆用半升。说明该方证还真是比一般的逆要大一些。

举例:咽源性咳嗽案例,咳嗽阵作,咽干而痒,咽中异物感,

6炙甘草汤方证的理解

临床案例:心房纤颤,心室率快的病案。(宋孝志先生)

“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”

炙甘草汤组成:甘草(炙)四两,生姜(切)三两,人参二两,生地黄一斤,桂枝(去皮)三两,阿胶二两,麦门冬(去心)半斤,麻仁半升,大枣(擘)十二枚。

  生地1斤=16两,为什么用这么大的量?(是不是又赖人家王叔和)

《神农本草经》  生地,主折跌绝筋,伤中,逐血痹,填骨髓,长肌肉,作汤,除寒热积聚,除痹,生者尤良。久服,轻身不老。一名地髓,生川泽。

为什么生地用这么大的量?现代药理研究表明:  生地有强心,降低心率的作用,对衰弱的心脏作用更为明显。量大其强心作用才会明显。

   炙甘草4两,调和一般用2两

   桂枝甘草汤,“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,桂枝甘草汤主之”。意思心跳的厉害,其人下意识的两手交叉按住心下悸动的部位。结合现代的观点讲很简单,这是麻黄加快心率的一个药理作用,同时,出汗过多,脱水、电介质紊乱所致。说明:桂枝甘草汤可治快速性心率失常。

对肺心病心率快者也有效。

7小柴胡汤证治发热日久不退

“伤寒差已后更发热,小柴胡汤主之。”

胡希恕“发热而无其他表里证,多属小柴胡汤证。”

7.1颜德馨国医大师的举例:医之医盛心如,小柴胡汤加马鞭草,甜茶叶

颜老说:“在当时,中医是国民政府歧视的对象,且“文人相轻”,多数医生不愿传道。而当时上海名医程门雪、盛心如却被誉为“医之医”,他们读书宏博,学术海渊深,经验丰富,乐为青年学子析疑解难。”

“又治一久热不退之患者,汗后遍投攻腑、化浊、育阴等法皆不为功。请益盛老,嘱以小柴胡汤加甜茶叶、马鞭草,两剂热退。后后将此法用于多例不明原因之发热,皆有效验。”

7.2杜怀棠教授学医前亲身体会案例

   中学毕业后,感冒后长期反复发热不愈且咳嗽不止,以至于延误学业,后经一中医治愈,印象太深,细思当时方药,小柴胡汤加减而矣。

7.3感冒后,服西药发汗而解,过明日又烧,以小柴胡汤三剂而愈。


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