经方治疗肺系病证的体会
北京中医药大学东直门医院
主任医师，博士生导师
中华中医药学会肺病分会副主任委员
王成祥
中医把疾病分为两大类：外感病、内伤病
外感病的治疗是做为中医师的基本技能
古代名医多成名于治疗外感病
肺系的外感病又是外感病中最常见者。
历代著名医家也多因研究治疗外感病而出名。
1学习经典的一点体会
1．1学习《伤寒论》经方，一是要弄清当时成书的背景，及与同时代相关著作互参
1.1.1张仲景自序“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷。虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。若能寻余所集，思过半矣。”
“寻余所集”，说明《伤寒论》一书并非仲景原创，至少并非全部所创。是他那个时代中医理论实践集成。《内经》成书应属同时代但较其稍前，其理论并有相通之处。
1.1.2晋·皇甫谧序《甲乙针经》云：“伊尹以元圣之才，撰用神农本草，以为汤液；汉·张仲景论广汤液，为十数卷，用之多验；近世太医令王叔和，撰次仲景遗论甚精，皆可施用。是仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经，得不谓祖述大圣人之意乎？”
两人生活年代相差大约五十余年，因此对仲景的记载应该更为可信。说明《伤寒论》是与《神农本草经》、《汤液经法》一脉相承的。有许多经方专家据此以为《伤寒论》与《内经》理论体系不同，仲景自序是王叔和托名撰写的。
南朝陶弘景《辅行诀五脏用药法要》书里面引述了《汤液经法》的一些经方，与仲景《伤寒论》的一些经方名称组成相同，且更齐全，说明张仲景的方子确实来源于《汤液经法》。
所以解释经方的药效就不能完全按照现代中药学、方剂学的功效，而应主要参照《神农本草经》的药物功效。
1.1.3《伤寒论》的成书时期，正处于我国第二个寒冷期。第二个寒冷期从公元一世纪到公元600年，即东汉南北朝寒冷期，这个寒冷期以公元4世纪前半期达到顶点。寒邪成为主要的致病因素，所以伤寒也就成为主要的疾病。
东汉时期，长沙太守张仲景的《伤寒论》原序记载：“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”
据史料记载：东汉末年短短三十年间，有明确记载的全国性大瘟疫共有十二次。
在建安二十二年中原地区的大瘟疫中，曹植《说疫气》记载“建安二十二年（公元217年），疠气流行，家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀。或阖门而殪，或覆族而丧。著名的“建安七子”中竟有四人染病而死，他们是徐干、陈琳、应玚、刘桢。曹丕后来沉痛地回忆道：“昔年疾疫，亲故多摧其灾。徐、陈、应、刘一时俱逝，痛可言邪! ……谓百年已分，长共相保，何图数年之间，零落略尽，言之伤心”。曾经繁华的中原地区，一度出现了万户萧疏鬼唱歌的惨状。
1.2《伤寒论》是治疗外感病的专著，但用于治疗内伤疾病，只要方证对应，照样取得显著效果。
举例：小柴胡汤治疗情志病。
1.3学习经方，当结合所处时代科学技术成果，结合对临床的实际指导意义，切忌为了解释而解释，把本来简单的道理解释的玄乎其神。
结合现代科技水平解释经典，这是学习研究经典的有效方法，是保持中医学与时俱进的必要途径，也是从中医药宝库中掘取财富的最好办法。
（当然，既使科学发展到今日，对于经典理论，药效也不可能解释全面，据此说中医是不科学的，本身就是不科学的认识，因为科学研究是无止境的。）
举例：
●《伤寒论》研究大师胡希恕先生，结合当时的感染理论及先进的巴甫洛夫学说解释相关问题。
《金匮要略》“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚”
“核起而赤者”是怎么引起的？胡希恕直接解释为火针的地方感染了，形成的感染灶，又红又肿。结合了现代的感染学的东西就很容易理解。
●《金匮要略》研究大师宋孝志先生，临床用药少而精，用药精准，疗效确切。
病案举例：白芍治疗咯血病例；炙甘草汤加大生地案例。结合了现代药理的观点
●周平安教授，临床大家，用药精准。源于他对中药药性及其现代研究的药理研究的深入了解，在辨证的基础上，结合现代药理用药。
谈几个经方的运用体会：细辛煎剂用量的依据；虚劳感染用黄芪配银花；多种免疫性疾病用三两三方。
1.4辨证要抓主症，如果面面俱到，恐难免顾此失彼。
1.4．1“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。经过几十年临床后，感觉这句话的指导意义强。不单是柴胡证这样，其他证的辨证过程中也当懂得取舍。
证复杂者，懂得取舍，但取一证作为主要矛盾，急则治其标。
●京城名师魏执真老师讲的案例：任应秋与秦伯末两位大师级专家。
外感发热（急性化脓性扁桃腺炎），用温药，大师级的人物也难免犯错。
●曾治一体虚反复感冒咳嗽，刚想扶正，又外感。耐心的等了半年多，等到扶正的机会，经过扶正后，近两年极少反复，即使流行季节感冒，也很快治愈。
1.4．2小青龙汤证，也有但见一证便是者
伤寒，表不解，心下有水气，干呕，发热而咳。或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”
1.4．3甘草干姜汤治遗尿
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。
胡希恕老先生认为：形似肺痿吐涎沫，但却不咳，说明此非肺痿。
其实就从临床来看，肺痿确实有不咳的。其主症：咯吐涎沫，气短动则尤甚。本方证有遗尿，小便数，且因肺中冷引起。所以此方临床用于虚寒所致的尿失禁，并且确实有较好的效果。
病例一：妇人遇寒则咳，背冷恶风，咳则遗尿者。
病例二：老人有尿意则不禁，遇冷尤甚者。
2谈谈对《伤寒论》，《金匮要略》中肺系常见病、症名称的认识。
2.1对经典中咳、喘、逆、上气、喘鸣几个肺系症状的认识
咳，咳嗽。有声无痰曰咳，有痰无声曰嗽。
咳的完整过程：人体猛烈有力地吸气，接着声门关闭，相继肋间肌和膈使劲收缩，可建立大约有40kPa(千帕)的肺内压力。而后声门突然开放，膈迅速用力收缩，使肺内气体高速度冲出呼吸道，将呼吸道黏膜上黏附的物质喷出，形成咳嗽和咳痰。
喘：《说文。口部》“喘，疾息也”，意思是：喘就是呼吸快的意思。
《医宗必读·喘》： “喘者，促促气急，喝喝痰声，张口抬肩，摇身撷肚。短气者，呼吸虽急，而不能接续，似喘而无痰声，亦不能抬肩，但肺壅不能下。哮者与喘相类，但不似喘开口出气之多，而有呀呷之音，……三证极当详辨。”
清·保真居士辑《一见知医》“喘当先门辨短气与哮而为之。短气，呼吸不能接续，无痰声，不抬肩撷肚，非喘也。元气虚乏，治当补气，不可泻肺。喘，实症也，邪在肺，促促气急，喝喝痰声，张口抬肩，摇身撷肚。”
逆：反，不顺《周礼·天官·宰夫》注：“自下而上曰逆”
《诸病源候论·咳嗽病诸候·咳逆上气候》“肺虚感寒而成咳，咳而气还聚于肺，肺则胀，是为咳逆也。邪气与正气相搏，正气不得宣通，但逆上咽喉之间，邪伏则气静，邪动则气奔上，烦闷欲绝，故谓之咳逆上气也”。
上气：气上逆而喘。郑玄 注：“上气，逆喘也。” 汉 张仲景 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”
气喘病，宋 周密 《癸辛杂识别集·郭阊》：“夙有上气之疾，呕血而死。” 上气当成了一种病
喘鸣：呼吸有声，声如拽锯更形象，如水鸡声等。即现代所说的哮鸣音。
2.2 张仲景治外感咳逆上气及喘的几个含麻黄的常见方
《伤寒论》中的含麻黄的几个方子
“太阳病，头痛发热，身痛腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”
“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”
“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”
“伤寒，表不解，心下有水气，干呕，发热而咳。或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”
“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”
《金匮要略》中含麻黄的几个方子
“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”
“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”
“咳而上气，此为肺胀，其人喘目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”
“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》“咳逆，倚息不得卧，小青龙汤主之”。咳逆不能平卧
用含麻黄方子的体会：
咳逆、喘、哮，用麻黄者多，且效果明显。
临床发现：麻黄对于哮喘，咳嗽变异性哮喘，急慢性支气管炎的咳喘，有较好的疗效，量大效果明显，但量大后有心慌、心烦、失眠、多汗、血压增高等副作用，这些副作用，可通过药物配伍而起到抑制其副作用，并加强其协同治疗作用。麻黄有许多药理作用，当用其一个药理作用为治疗用途时，其它药理作用就成为了副作用。
有汗是否忌麻黄？哮喘汗出，不忌麻烦。临床常见因喘鸣甚而大汗淋漓者，用麻黄制剂，喘平汗止。
心悸者，心率快者？桂枝甘草汤或加远志、茯苓。平素有心动过速者不用为好，心动过缓者，用之一举两得（廖家桢先生利用麻黄加快心率的副作用治疗病窦）。
高血压者？在用麻黄时，钩藤、地龙、黄芩随证而加，一举两得。血压过高控制不好者，不用为佳
心烦者加生石膏或炒栀子
失眠者：五味子，合欢皮
多汗：五味子，桑叶
3、半夏泻心汤治痞与慢性咳嗽
“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤具，而以它药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆。必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”
这段话，说明了一个问题：
柴胡汤证，误用下法，有三个变化：一是柴胡证仍在；二是结胸；三是痞。后两者是误下引起的变证。从临床看，结胸与心下痞，位置都在心下，都有满的表现，只是一个硬痛，一个不痛。胃脘部的症状也可表现为胸部满闷。
临床运用举例：叶天士《温热病篇》用治疗外感病的方法也可以治疗脾胃病，与慢性咳嗽。
3.1胃痞证：
再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌：或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之；或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳。
泻心辈，除了半夏泻心汤，尚有大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，内皆有黄连一两。
痞证：胃痞见痰黄者，用泻心汤；痰白不燥者，香苏饮加味。
3.2慢性咳嗽
慢性胃炎，食道返流引起的慢性咳嗽，甘肃病案。苔黄厚腻，胃镜可见食道返流，半夏泻心汤加减治疗而愈。
临床所见，胃痞伴见咳嗽，苔白不燥者，用香苏饮加杏、蔻、橘、桔有效。
4葶苈大枣汤治什么病证比较合适？肺痈怎么治效果好？
《金匮要略》原方：
“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”
“肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之”
专家的看法：一是肺痈脓未成（脓未成怎么知道是肺痈？）；二是王叔和编错了。
“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”，不得息，呼吸困难
4.1首先看是不是肺痈，第二，如果是肺痈是哪一阶段？来看葶苈大枣泻肺汤是否擅长治疗肺痈。
肺痈的古代诊断：主要依据其咳吐脓痰的临床表现
《金匮要略》“病咳逆，脉之何以知此为肺痈？当有痈脓，吐之必死。其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热，微则汗出，数则恶寒，风中于卫，呼气不入；热过于营，吸气不出。风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。”
“咳而胸满振寒，脉数，咽干，不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之”。
说明肺痈的主要诊断为咳吐脓痰。若肺痈当未成脓时，在古代很难诊断。但“始萌可救，脓成则死”，所以古人希望在未咳脓时能做出诊断，以便早期治疗。早期诊断依据中又寄希望于脉象，把“寸口脉微而数”作为肺痈未成脓时的诊断依据，但恐怕准确率不会太高。
由此来看，葶苈大枣泻肺汤治的不一定是肺痈。
大家皆以为葶苈大枣泻肺汤治脓未成者，脓以成者桔梗甘草汤。近代名家胡希恕老也认为此。
肺痈的核心病机——酿毒成脓，清热解毒，化瘀排脓为正治。因此看来，治疗肺痈脓未成者恐怕也不甚合适。徜若仅以葶苈大枣泻肺汤治疗肺痈脓未成者，必定难收良效。
4.2根据经文葶苈大枣泻肺汤擅长治什么病证？
一乡村名医曰：“症与经文符，照搬用不疑”，对初学者确有指导作用。
喘不得卧；咳逆上气，喘鸣迫塞；支饮不得息——心源性，气道过敏痉孪，气道阻塞均可出现。
一身面目浮肿-----过敏性；心源性
鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛——鼻鼽（过敏性鼻炎）；感冒（卡他性炎症）
从以上症状分析看：葶苈大枣泻肺汤更适合于心源性的哮喘和过敏性呼吸道疾病，如过敏性鼻炎，过敏性哮喘。
古人对葶苈子的论述，表明其具有止咳，平喘、利水的作用。
《外台秘要方》葶苈子，治上气咳嗽，长引气不得卧，或水肿，或遍体气肿，或单面肿，或足肿：葶苈子三升，微熬，捣筛为散，以清酒五升渍之，春夏三日，秋冬七日。初服如胡桃许大，日三夜一，冬日二夜二，量其气力，取微利为度，如患急困者，不得待日满，亦可以绵细绞即服。
以单味葶苈子治疗上述病证，证实了其功效。
《本经》：主症瘕积聚结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道。
《别录》：下膀胱水，伏留热气，皮间邪水上出，面目浮肿，身暴中风热痱痒，利小腹。
临床应用举例：
过敏性鼻炎（鼻鼽）：脱敏煎加葶苈子加解痉散
支气管哮喘（哮病）：三拗汤加二陈汤加解痉散加四子养亲汤。
慢支、肺气肿，肺心病（喘证、肺胀）：刘献琳教授用四子养亲汤（三子加葶苈子）
解痉散组成多为虫类药，注意有过敏者。
“两鼻煽动，汗出如雨，胸高气喘，脉急数，此肺胀也，宜泻肺通窍汤”组成：苏子，芥子，莱菔子，葶苈子，麻黄，杏仁，枳壳，桑皮。（泻肺通窍汤属清代《医方一盘珠》所集，最早来源于哪里不清楚）
4.3肺痈怎么治有效呢？
目前临床所见的肺痈，多见于肺脓疡、支气管扩张、结核空洞感染、肺曲霉病等。这类病人反复感染发热，咳吐脓痰，或咯血，西医长期应用抗生素，产生耐药或二重感染。中医治疗以清热解毒,化痰排脓效果好。慢性者加当归、生黄芪以托毒排脓。
《千金》苇茎汤：治咳有微热、烦满、胸中甲错，是为肺痈
苇茎二升，薏苡仁半升 桃仁五十枚 瓜瓣半升
薏苡附子败酱散治疗肠痈日久，其中的生薏苡仁、败酱草
清热解毒药，最好是治疗外科疮疡效果明显的药物：如银花、连翘、漏芦、五味消毒饮、仙方活命饮等。
举例：支气管扩张患者抗生素耐药，单纯用中药治疗，3年未用抗生素案例。
5麦门冬汤方证理解
大逆还是火逆？
《金匮要略》“大逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之”
许多医家改为“火逆上气”，胡希恕先生也认为火逆是对的。
如果是火逆，哪么是实火还是虚火引起？从方中无清热降火药物这一事实看，非实火。如果是虚火上逆引起，其病机为阴虚火旺，在滋阴降火的药物中并非只有麦门冬，如果滋阴的生地，降火之知母，恐不亚于麦冬。
但是说“大逆”好象也有道理。
汉代《律》有“大逆无道”之说
大逆，指逆之甚者。
方中半夏，《神农本草经》有“下气”，治“咳逆肠鸣”作用
体现在药量上，麦门冬汤中的半夏为一升，其它治疗“咳逆”的经方，如小青龙汤、厚朴麻黄汤、泽漆汤方中的半夏皆用半升。说明该方证还真是比一般的逆要大一些。
举例：咽源性咳嗽案例，咳嗽阵作，咽干而痒，咽中异物感，
6炙甘草汤方证的理解
临床案例：心房纤颤，心室率快的病案。（宋孝志先生）
“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”
炙甘草汤组成：甘草（炙）四两，生姜（切）三两，人参二两，生地黄一斤，桂枝（去皮）三两，阿胶二两，麦门冬（去心）半斤，麻仁半升，大枣（擘）十二枚。
生地1斤=16两，为什么用这么大的量？（是不是又赖人家王叔和）
《神农本草经》 生地，“主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。久服，轻身不老。一名地髓，生川泽。”
为什么生地用这么大的量？现代药理研究表明： 生地有强心，降低心率的作用，对衰弱的心脏作用更为明显。量大其强心作用才会明显。
炙甘草4两，调和一般用2两
桂枝甘草汤，“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之”。意思心跳的厉害，其人下意识的两手交叉按住心下悸动的部位。结合现代的观点讲很简单，这是麻黄加快心率的一个药理作用，同时，出汗过多，脱水、电介质紊乱所致。说明：桂枝甘草汤可治快速性心率失常。
对肺心病心率快者也有效。
7小柴胡汤证治发热日久不退
“伤寒差已后更发热，小柴胡汤主之。”
胡希恕“发热而无其他表里证，多属小柴胡汤证。”
7.1颜德馨国医大师的举例：医之医盛心如，小柴胡汤加马鞭草，甜茶叶
颜老说：“在当时，中医是国民政府歧视的对象，且“文人相轻”，多数医生不愿传道。而当时上海名医程门雪、盛心如却被誉为“医之医”，他们读书宏博，学术海渊深，经验丰富，乐为青年学子析疑解难。”
“又治一久热不退之患者，汗后遍投攻腑、化浊、育阴等法皆不为功。请益盛老，嘱以小柴胡汤加甜茶叶、马鞭草，两剂热退。后后将此法用于多例不明原因之发热，皆有效验。”
7.2杜怀棠教授学医前亲身体会案例
中学毕业后，感冒后长期反复发热不愈且咳嗽不止，以至于延误学业，后经一中医治愈，印象太深，细思当时方药，小柴胡汤加减而矣。
7.3感冒后，服西药发汗而解，过明日又烧，以小柴胡汤三剂而愈。
